《我是瑞典养老行业里的一枚螺丝钉
——华人社工跟你聊聊瑞典老人福利》
作者：Sthlm水壶子
前言
大家好！我是一个奔三的九零后社工，目前就职于斯德哥尔摩社区Stockholm stad十三个行政区stadsdelsförvaltning中一个区的老年福利管理部门Äldreomsorg i stadsdelsnämnd。Biståndshandläggare/needs assessor，中国没有相应的工种我不好翻译。英文直译过来就是需求评估员。在瑞典，biståndshandläggare被归为tjänsteman/officer，所以可以理解为管理老年福利的公务员。
先简单交代一下背景。我2009年初中毕业后跟着亲人移居来瑞典。来到斯德哥尔摩先读了一年语言预科班，接着上了三年高中。高中毕业被斯德哥尔摩大学社会工作系录取。一共读了七个学期，也就是三年半。第五个学期在一个行政区的老年福利部门äldreomsorg beställarenhet做实习生。我在大学期间有去兼职做上门护理护工vikarierade vårdbiträde。我2017年社会工作毕业后被另一个行政区的福利机构录取，正式成为了一名服务六十五岁以上社区居民的需求评估员。好像最近在某乎结婚生子、丁克、养老等话题挺热门的，正巧北欧模式在征文，我也借机跟家人朋友详细介绍一下我的工作，同时可以练练笔，避免中文写作水平退步得更快。
需求评估员做什么
需求评估员的日常工作包括但不限于：上门拜访老人hembesök、写调查报告utredning、去医院给年长病人做出院计划vårdplanering、在单位开会、职业培训等。这个职业是瑞典社会福利模式下的产物，出了北欧估计很难找到对应的工种。我就不考古深挖参考文献了，总之在九十年代瑞典在老年福利领域做了重大改革Ädelreformen——福利决策beslutsfattande和福利提供 verkställande/utförande被区分开来，同时医疗责任从社区kommun全部转移给省管辖区län。在社区老年福利机构beställarenhet内的社工，也就是需求评估员负责调查然后决定申请人能得到什么援助bistånd，具体任务下放给公家kommunal或私有privat的护理机构utförare来实行。在那之前，社区的所有服务机构都是公有的。改革的目的是能更有效率地运作老年福利产业。发展到今天，瑞典养老产业至少在大城市已经高度市场化。市场上有几家大的医护大企业vårdbolag如Aleris、Attendo、Vardaga开了很多家养老院särskilt boende和护理公司hemtjänstfirma，也有非常多中等和小型的家庭护理公司。至于私有化到底有没有让老年福利产业运作更有效率，偏右派的政客觉得有，真正从事养老行业的人却觉得还是从前好，但在学术界一直在争论还没研究出结果。
总所周知，瑞典如其它欧美发达国家一样老龄化很严重。走出街看到十个路人里有五个都是上了年纪的人。今时今日瑞典的养老产业链已发展得很成熟。我个人把它理解成一台由很多不同零件组成的精密机器，而需求评估员只是这台机器里的一枚螺丝钉。我们行政区老年福利部门上头还有老年管理局äldreförvaltningen和市议厅kommunfullmäktige。需求评估员的工作时间固定在周一到周五八点到下午四点半。过了办公室时间kontorstid需要处理的紧急案件由斯德哥尔摩社区的安全紧急部门Trygghetsjouren处理。
社区老年福利
在瑞典社会工作行业里养老业经常被戏称为流水线工厂。从申请援助ansökan om bistånd到提供援助utförande av insatser走的基本是标准流程，分工高度精细，提供的也是固定几种类型的援助。因为目标群体人数庞大，社区无法给年长者提供更有人性化、更深入的社会服务。在瑞典，子女是没有赡养年老父母的法定责任的。给年长者提供服务service和护理vård och omsorg是社区的责任。需要特别说明，医疗性护理medicinska insatser由省会län负责。老年福利面向所有退休居民，审核时只看申请人需求，不考虑经济条件、有无家属帮忙。福利机构靠社区的税金运作，提供者utförare又从福利机构拿到服务报酬ersättning。社区每月向福利享有者收取手续费avgift，收入低到一定程度费用全免。具体收多少管理费、最低收入标准每个社区有自主权决定，但数字肯定在老人经济可承受的范围内。
我从业四年，在实际办案中遇上的人和事千奇百怪，切身体会到跟人打交道的工作永远不可能只遵循标准流程那么简单，在道德困境etisk dilemma里是分不出绝对的对错的。社会服务并不能改善所有人的困难处境，帮人解决所有问题，福利机构也不做慈善。做所有决策之前都要做需求评估utredning av omvårdnadsbehov。申请被驳回avslag的话可以上诉到初级行政法庭Förvaltningsrätten。复杂的案件就不说了，我先简单介绍斯德哥尔摩社区一般提供给老人的几种援助。其它社区提供的援助内容也大致都是这几种，只是叫法不同。
所有福利bistånd可分为两大类：居家项目insatser i ordinärt boende和特殊住宅särskilt boende。
居家项目
- 个人安全警报器 trygghetslarm– 由一个类似路由器的装置和带着一个按键的手环组成，连着家里的固定电话。老人一按键电话就会拨打到警报服务中心larmcentral，全年每日二十四小时都有接线员jourhandläggare接电话。接线员也是可以做决策的公务员，隶属安全紧急部门trygghetsjouren。他们按具体情况采取紧急措施。工作日八点需求评估员会收到他们的案件报告。比较常见的突发事件是老人半夜在家摔倒，这时接线员会派上门护理服务hemtjänst的夜班护工nattpatrull上门扶老人起来，严重的再联系救护车送医院急诊。
- 上门护理服务 hemtjänst – 护工到老人家里做家务活serviceinsatser、护理工作omsorgsinsatser。福利部门给老人批得最多得就是上门护理服务。小到帮洗衣服被单、吸尘拖地、买菜，大到一天上门六七次伺候吃饭、如厕、清洁身体、出门散步、半夜巡视等等。至少在斯德哥尔摩地区和其它大城市，上门护理这个项目是实行时间碎片化管理的。需求评估员不能直接批准护工每天上门服务多少个小时，而是要根据老人的身体状况和其它情况决定护工具体能帮老人做什么事情。举个例子，八十五岁的老太太玛丽能自己走路和上厕所，但没力气准备三餐和做家务活，我们就批准护工一天去玛丽家三次，早餐二十分钟，午餐和晚餐各三十分钟，另加上每个月打扫玛丽家两次一次六十分钟、帮她洗衣服两次一次七十五分钟。
- 护送服务 följeslagning/ledsagning – 护工护送老人到家庭诊所、牙医、理发店等。也可以是跟老人参加些社会文化活动。
- 日托活动中心dagverksamhet、老年活动中心 mötesplatser för seniorer – 日托活动中心目标群体分有认知功能障碍的老人（老年痴呆症）和因心理障碍或生理障碍不能自己参与普通社会活动的老人。一般固定一周一到三天去日托中心，社区专门订出租车接送老人。这项援助需要得到需求评估员批准。老年活动中心对所有六十五岁以上的老人开放。在里面能买到便宜的咖啡和点心，还有其它能自由选择参与的活动，如健身操、看电影、读书会、唱歌跳舞、打牌。
- 家属支持anhörigsstöd– 社区有专门做家属支持的社工，职位为家属顾问anhörigkonsulent。老人的家属，一般是伴侣或成年子女可以找家属顾问做单独心理辅导stödsamtal，或者加入家属顾问组织的集体活动。家属也可以向需求评估员申请护工代看护老人avlösning，好有时间去休息放松或做其它重要的事。
- 护理补助金 hemvårdsbidrag - 跟老人同住且需要不间断照顾老人的家属可以申请补助金。这笔补助金相当于给家属的象征性补偿，额度很小就几千块。如果没有家属照顾而是用上门护理服务，社区每月的支出远远不止几千。
特殊住宅
- 老年服务屋servicehus -服务屋里有无障碍设计的房间和公共区域。比如厕所非常宽敞、带淋浴，公寓内没有门槛，房间门和过道宽敞。大楼里有电梯，走廊有扶手和休息椅，一般底层一楼有活动中心和饭堂。服务屋还有固定一个护工团队hemtjänstteam、护士、物理治疗师fysioterapeut和职能治疗师arbetsterapeut。医生一般一个月就来一次。斯德哥尔摩地区的服务屋每年都在减少，所以申请通过率很低。光是因为现有住所没有电梯、或者屋内规划不够现代是不能通过老年福利部门审批的。这时需求评估员会建议申请人向斯德哥尔摩房屋中介Stockholms stads bostadsförmedling申请老年住宅楼seniorbostad。老年住宅楼也是无障碍设计，但没有医护人员常驻，也没有公共饭堂。
- 全天护理疗养院 vård-och omsorgsboende med heldygnsomsorg - 这个比较好理解，全天二十小时监护和护理，分生理疾病科somatisk inriktning和认知障碍科demensinriktning。院里一个部门avdelning一般配有一个护士和五个护工负责照顾十个老人。一般每个部门有一个小厨房兼茶水间，平时老人们都在这里用一日三餐加下午茶。主餐和甜点是餐饮外包商配送到疗养院的。护工们只在厨房加热饭菜、煮咖啡茶水。每个部门还有一个客厅，白天老人可以在这里看电视、听音乐，他们只想待在自己房间也可以。一个房间二十到三十平方米，房间里带一个卫生间，布局与酒店标准间相似。在少数疗养院有给夫妻住的双人间，只要夫妻一方被批准搬到全天护理疗养院，另一方有权利跟着入住。跟着老伴搬进去疗养院住的家属我工作四年也就见过一个。毕竟对很多家属来说，老伴从家里搬走是一种解脱。热门的疗养院要等的时间相对长，因为很多人排队等。老人护理需求真的很紧急、没法在家里继续住的话可以暂时搬到有空房间的疗养院，期间继续排队等理想的疗养院。因为人工、管理、场地等支出，运营疗养院的成本非常高（具体每月福利机构要付多少克朗我在后文会写），想申请成功也是非常难的。基本只有确定上门护理服务和其它居家项目真的行不通后老年福利部门才会考虑疗养院。
- 专业技能疗养院profilboende– 有时普通的全天护理疗养院没法满足很小一部分有特殊护理需求的老人，那就要考虑专业技能疗养院了。比如有特殊医疗需求的帕金森症病人，注意不是所有帕金森症病人。比如患有额叶痴呆症、完全丧失正常人判断力的老人。比如患有严重精神疾病、攻击性很高的老人。
- 短期疗养院 korttidsboende – 分一次性短期疗养 korttisvård和周期循环疗养院 växelvård。比如老大爷Gunnar因为摔跤骨折进医院动手术，出院后他被批准进短期疗养住个一两周，等身体机能恢复得差不多再回家。周期循环疗养院很多时候是用来给跟老人家属减轻负担的。家属必须跟老人同住且全天照顾老人吃喝拉撒睡。老人或他们家属申请短期疗养院的理由有很多种，但通过率也不高。跟全天疗养院一样，需求评估员都要先评估居家项目可不可行。以上的老年福利支出成本到底有多少？记得有一次跟财务部门开会，了解到老年护理äldreomsorg占行政区第二大开支，第一大开支是儿童护理barnomsorg。需求评估员不用每月付提供者发来的账单，同部门里有会计专门负责这些，所以我不知道具体数字。我只大概知道社区付给上门护理服务公司税前每小时四百五十左右克朗，付给老年日托活动中心每天五六百克朗（缺勤日不需付），除此之外还有往返日托中心一天四五百的交通费用。老年服务屋一个月固定费一万五左右，另外要再付服务屋里护工团队的费用。全天护理疗养院一天要两千二左右，一个月下来就六万多克朗。专业技能疗养院再高个两三万吧。需求评估员每月工工资税前三万到四万之间（呵呵，真能拿到接近四万的需求评估员已经处于业界金字塔顶端了）。部门领导领月薪四万到五万。普通护工月薪两万到两万六。医疗福利、经济救助、家属关系
平时老人身体不舒服一般要先去见地方诊所vårdcentral / husläkarmottagning的全科医生läkare i allmänmedicin，医生判断需不需要介绍到大医院的专科门诊。八十五岁以上看病全免费。当老人出现认知障碍，地方诊所的医生有义务做基础的记忆检测 basal minnesutredning。老人出院后地方诊所有责任继续跟进他们的身体状况。地方护士可以上门给老人做基础的医疗护理，如量血压血糖、取处方药、包扎伤口、清洗尿袋管。地方诊所在有些情况下会批准老人上门医护hemsjukvård。最常见的上门医护就是有医护知识的护工上门监督吃药、打胰岛素、穿压力袜。老人突发疾病一般先被送去地级医院的急诊akutmottagning，之后再转去其它病科，最后去老年病学科疗养geriatrik。家属不用也不被允许留在医院看护，老人的吃喝拉撒睡全部由医院的护工照料。临近出院，如果医院判断老人出院后没法生活自理就会联系社区的老年福利部门。需求评估员上医院或者通过电话告知老人和家属社区有什么援助项目他们能申请。住院期间，物理治疗师fysioterapeut会跟老人做康复训练、提高行走能力和生活自理能力。职能治疗师arbetsterapeut会帮助老人找到合适的行动、生活辅具。出院后康复的任务就转交给的地方康复中心hemrehab，跟地方诊所同属于初级卫生保健机构primärvården。往返医疗机构sjukvård的大部分交通费用由省会län承担，老人只需要付一小部分。护理需求很大的失能老人有牙齿保健援助tandvårdsstöd，牙齿卫生员tandhygienist 能上门帮做一些牙齿保健如清洁牙石。
瑞典的医疗系统一直被诟病效率低下，这个没错，但质量肯定不低。我接触过的医护人员对年长患者的态度都非常好。住院也不是病人想住就能住的。近几年来老人的住院时间被缩得越来越短。有时老人出院后地方诊所和康复中心也没有积极跟进。这导致上门护理工作不能顺利进行，老人和家属非常焦虑、担忧。这跟省会län和社区kommun都在削减养老支出有关，双方都想尽可能把责任推给对方。我们基层公务员无力改变现状，只能在自己工作范围内尽最大努力帮助到老人和他们的家属。
在瑞典吃和住是一笔很大的开支，没有经济基础的老人怎么办呢？向退休金养老局pensionsmyndigheten申请住房补贴bostadstillägg。完全没有收入的话可以申请老人经济补助金äldreförsörjningsstöd。老年福利部门不负责给老人提供住处，也不提供直接的经济援助。六十五岁以上流浪汉的案子要转交给经济救助部门försörjningsstödsenhet来处理。居家项目能执行的前提是老人有固定的住所、有收入维持基础生活开支。有些案子比较特殊，需要老年部门和救助金部门共同协调的，如无固定住所但想申请特殊住宅的老人。
不幸的晚年各式各样，幸福的晚年却有很多共同点：经济基础良好、已婚的夫妻感情深厚、跟子女关系良好且至少有一个子女住在家附近。身体状况并不直接影响老人的幸福感，有的人全身失能但生活态度乐观，有的人没生理疾病但一直被寂寞焦虑感困扰。瑞典没有孝道的说法，而是靠长期互相关心信任建立起来的亲情维系子女关系。在瑞典社会服务法socialtjänstlagen里强调了每个人的同等价值和被尊重的权利。家属不能违背老人的意愿擅自他们要申请什么援助。就算老人有认知障碍也不能强迫他们搬进疗养院。热心的子女有个非常重要的功能，就是能帮老人向医疗机构sjukvårdsinstans和社会福利机构socialtjänst争取应有的权利，当医疗项目或护理工作出现问题时帮助维权。有很多时候，一个老人的日常生活能维持正常运作都是建立在家属的自我牺牲和不懈努力上的。尽管子女不与他们同住，也不需要天天照料老人日常起居，但是需要花费很多时间和精力跟地方诊所、地方康复中心和家庭护理公司沟通。失能老人的经济也需要帮忙管理，这个也不在老年福利机构的责任范围内。没有子女或者子女定居在国外的老夫妻就只能依靠对方，好运的话有其它亲戚如侄子侄女愿意帮忙。孤身一人没有任何亲戚朋友的老人怎么办？联系社区的监护行政部门överförmyndarförvaltningen，请他们帮忙老人向法庭提交法定代表人监护人ställföreträdare申请。好人God man（我知道瑞典直译过来这个名字非常奇怪）是自愿申请的，但god man不能做违背当事人huvudperson意愿的事，就算当事人的决定对自己不利。法定监护人förvaltare是强制性的，只有在很极端的情况下法院才会批准法定监护人。
受到新冠疫情影响的养老产业
新闻大家都有看，瑞典老人死亡率很高，卫生局和政府都承认瑞典的防疫工作保护老年群体失败。新冠暴露并放大了存在养老产业多年的结构性问题：护工专业能力参差不齐、人员流动大、决策效率低下等等。早在三月，疫情还没在瑞典爆发前我就将我的担忧告知了领导。首先上门护理服务就没有特别把有症状/确诊的老人和其它无症状的老人区分开来，一个护工每天至少上门服务四五个老人，简直就是完美病毒携带体，细思极恐。疗养院那边也没有给有症状/确诊的老人设置隔离区。防疫护具短缺也是一大问题。这种让人焦虑惶恐的状况一直持续到四月中下旬，才等到危机管理委员会krisledningsnämnden的决策。老年管理局äldreförvaltningen决定让社区内的几间短期疗养院专门接收新冠确诊老人korttidsboende inriktad mot covid-19。每个行政区要成立一个新冠护工团队förstärkningsteam，只上门服务有症状和确诊的老人。全部老年服务屋和疗养院禁止外人探访。需求评估员停止上门拜访老人，并可能在家远程办公。到这时病毒已经传播开来，社区行动是不是太慢了？很多中国人认为这就是民主制度的短板，大小事都要开会，一大群人来来回回讨论很久才出一点结果。我一个基层人员，对上头做重大决策的过程不太清楚，就记得那时部门领导天天忙着开远程会议。大局观我没有，我看到的最多的是一线护理人员的辛苦，看到不久前还很精神的老人突然离世，也看到有八九十岁的老人顺利痊愈。老年日托中心关了几个月，秋季又重新开了。活动中心在夏天时只安排室外活动，现在冬天自然什么都办不成了。近一年来，部分老人暂停了上门护理服务，或者迟迟不肯搬进服务屋和疗养院，都害怕染上新冠。现在斯德哥尔摩地区养老院的老人和护理人员都接种了疫苗，有上门护理服务的老人却迟迟等不到打疫苗的通知。老人或家属经常打电话到老年部门询问，问什么时候轮到他们打疫苗、去哪里打。我们需求评估员一问三不知，省会也没给社区透露他们的计划啊。再说说需求评估员的远程办公模式，四个形容：艰难进行。做好社会工作的前提是跟客户建立良好的关系，现在面都没见过，怎么通过电话联系建立关系？想远程跟有听力障碍、认知障碍的老人沟通更是难上加难。总之这次新冠重创了整个养老行业，真心希望身处高位的决策者们吸取教训，好好反思下现有的运作体系，下次危机来临时不要反应这么迟钝。
结束语
有很多业内名词我不确定翻译得准不准确所以在文中保留了瑞典语原词汇。拖延到了两天前我才开始下笔，时间仓促，不得不放弃了很多原本想写的内容。本人语文水平有限，读到奇怪的语句表达请见谅。看到觉得错误或不同意的地方，欢迎理性讨论、友善交流。Sthlm水壶子 斯德哥尔摩 2021-02-18
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大赛细则：
北欧模式牛年春节“我的北欧故事”征文大奖赛现已截稿！
重要通知：
由于稿件量超出预期，现将点赞数的统计日期推迟到2021年2月28日（北京时间28日晚0点之前）！！望周知！！
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